クラシックCarニバルin小松2008 | ||||||||
エントリー申込書・誓約書 | ||||||||
お名前 | 〒番号 | |||||||
ご住所 | 電話番号 | |||||||
連絡先 | 携帯番号 | |||||||
クラブ名 | メールアドレス | |||||||
(グループ名) | ★クラブに属していなくてもグループで参加される方は代表者名をお書き下さい。 | |||||||
メーカー名 | 生年月日 | |||||||
車名 | ||||||||
年式・型式 | ||||||||
プレート | ★事務処理上、車検証に記載の通りお書き下さい。 | |||||||
エントリー料 | 3,000円 | |||||||
○エントリー料は10月8日(水)までに周桑商工会小松支所(旧小松町商工会)まで持参・現金書留・ 銀行振込でお願いします。 |
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銀行振込の場合は、下記の口座へお振り込み下さい。振込手数料は各自ご負担下さい。 |
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銀 行 名 | 伊予銀行 小松支店 | |||||||
口座 ・ 口座番号 | 普通預金 ・ 1347756 | |||||||
口 座 名 | 周桑商工会青年部 部 長 |
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※申込書・入金・写真の全てが確認できましたら、「エントリー受付確認書」を送付いたします。 | ||||||||
私は、当イベント参加にあたり関連して起きた私の受けた損害、また第3者に与えた損害については、 | ||||||||
主催者に対して非難・責任を追及したり、損害賠償を要求せず、私の責任において処理いたします。 |
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尚、このことは事故が主催者の手違いなどに起因した場合であっても同様です。 | ||||||||
以上の事を承諾し、誓約いたします。 | ||||||||
参加者署名 印 | ||||||||
※原則としてご記入いただいた個人情報を『クラシックCarニバル』の受付以外には使用いたしません。 |