クラシックＣａｒニバルｉｎ小松コマツ２００８
エントリー申込書モウシコミショ・誓約書
お名前(フ　　　　リ　　　　ガ　　　　ナ) 　 〒番号バンゴウ
ご住所ジュウショ 　 電話デンワ番号バンゴウ
連絡先レンラクサキ 　 携帯ケイタイ番号バンゴウ
クラブ名メイ
（グループ名メイ）		 ★クラブに属していなくてもグループで参加サンカされる方カタは代表者ダイヒョウシャ名メイをお書カき下クダさい。 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
生年月日
メーカー名メイ 　
車名シャメイ 　
年式ネンシキ・型式カタシキ 　
プレート№ ★事務ジム処理上ショリジョウ、車検証に記載キサイの通トオりお書カき下クダさい。
エントリー料リョウ ３，０００円エン
○エントリー料リョウは１０月ガツ８日ニチ（水）までに周桑スイシュウソウ商工会ショウコウカイ小松支所（旧小松町商工会）まで持参・ジサン現金ゲンキン書留カキトメ・　　　　
銀行振込でお願いします。
　銀行ギンコウ振込フリコミの場合バアイは、下記カキの口座コウザへお振フり込コみ下クダさい。振込フリコミ手数料テスウリョウは各自カクジご負担フタン下クダさい。
＊一度イチドいただいたエントリー料リョウは、お返カエし出来デキかねますのであらかじめご了承リョウショウ下クダさい。
＊尚ナオ、やむを得エずイベントを中止チュウシした場合バアイは、手数料テスウリョウを差サし引ヒいたエントリー料リョウを後日ゴジツ返金ヘンキンいたします。
　銀ギン　　行ギョウ　　名メイ 　伊予イヨ銀行ギンコウ　小松コマツ支店シテン
　口座コウザ　・　口座コウザ番号バンゴウ 　普通フツウ預金ヨキン　・　１３４７７５６ 　
　口クチ　　座ザ　　名メイ 　周(シュウ)　　桑(ソウ)　商(ショウ)　工(コウ)　会(カイ)　青(セイ)　年(ネン)　部(ブ) 　
　部(ブ)　長(チョウ)　　越(オチ)　智(チ)　康(ヤス)　博(ヒロ) 　
※申込書・入金・写真の全てが確認できましたら、「エントリー受付確認書」を送付いたします。
　私ワタシは、当トウイベント参加サンカにあたり、私ワタシの受ウけた損害ソンガイ、また第ダイ3者シャに与アタえた損害ソンガイについては、主催者に
対タイして非難ヒナン・責任セキニンを追及ツイキュウしたり、損害ソンガイ賠償バイショウを要求ヨウキュウせず、私ワタシの責任セキニンにおいて処理ショリいたします。
　尚ナオ、このことは事故ジコが主催者シュサイシャの手違テチガいなどに起因キインした場合バアイであっても同様ドウヨウです。
　以上の事を承諾し、誓約いたします。
参加者サンカシャ署名ショメイ 　 　 　 印イン
※原則としてご記入いただいた個人情報を『クラシックＣａｒニバル』の受付以外には使用いたしません。